АСОЦІАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІВ РІВНЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ ВИВЧАЛИ МІЖНАРОДНІ ПРОТОКОЛИ І ОЦІНЮВАЛИ МОЖЛИВІ ПОМИЛКИ ПРИ ЛІКУВАННІ ТЯЖКОХВОРИХ

Нещодавно ГО «Асоціація анестезіологів Рівненської області» провела чергову науково-практичну конференцію на тему: «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії». Захід проходив за участю провідних спеціалістів МОЗ України: професора, д.м.н., завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ ім. О.О. Богомольця, почесного президента Асоціації анестезіологів України Фелікса Глумчера; професора, д.м.н., головного спеціаліста МОЗ із спеціальності «Анестезіологія», президента Асоціації анестезіологів України Сергія Дуброва та за підтримки компанії «Санофі».

Адаптація та впровадження міжнародних рекомендацій

Професор Фелікс Глумчер розповів про особливості міжнародних протоколів удосконаленого відновлення після абдомінальних операцій. Його доповідь стосувалася їхньої адаптації та впровадження у вітчизняну медичну практику та була розрахована як на анестезіологів, так і на хірургів.

– Існуючі клінічні настанови є результатом спільних зусиль Товариства ERAS, Міжнародної організації з хірургічного метаболізму та харчування (IASMEN) та Європейського товариства з клінічного харчування та метаболізму (ESPEN), – відмітив він. – Застосування цих принципів спрямоване на зниження хірургічного стресу, підтримку метаболічних реакцій і пришвидшену мобілізацію після операції, результатом чого має стати зниження смертності, зменшення ускладнень та прискорення одужання таких хворих.

Розповідаючи про ключові компоненти ERAS, професор зупинився на трьох основних групах, кожна з яких містить певний перелік рекомендацій. Доопераційні компоненти включають консультування до госпіталізації; планування ранньої виписки; скорочення часу голодування; вуглеводне навантаження; не готувати кишківник (лише в окремих випадках); профілактика венозної тромбоемболії; антибіотикопрофілактика; зігрівання хворого перед операцією. Інтраопераційні - активне зігрівання; мультимодальний підхід до болю; оптимальна хірургічна тактика; скорочення використання шлункових зондів та дренажів. До пост-операційних належать раннє пероральне (ентеральне) харчування; рання вертикалізація; раннє видалення сечового катетера; використання жувальної гумки; чіткі критерії виписки. Мультимодальна профілактика нудоти і блювоти та периопераційна інфузійна терапія, спрямована на досягнення мети, стосується як інтраопераційного, так і постопераційного періодів.

На більш швидке відновлення хворого після операції впливає цілий ряд чинників. Затримують процес тривога, страх, передопераційна органна дисфункція, гіпотермія, ПОТБ, ілеус, голодування, гіпоксемія, порушення сну, дренажі, назогастральні зонди, катетери. І навпаки, прискорюють одужання: передопераційне інформування, психологічна підтримка пацієнта, оптимізація його фізіологічних функцій, корекція нутритивних порушень, модифікація алкогольної (нікотинової) залежності, ефективна аналгезія, мінімально-інвазивні методики операцій, нормотермія, запобігання нудоті та ілеусу, раннє харчування, підтримка доставки кисню, усунення порушень сну, доцільна післяопераційна терапія.

Інформація – понад усе

Після короткого ознайомчого переліку доповідач перейшов до більш конкретних пояснень. Насамперед наголосив, що пацієнтів слід консультувати та докладно інформувати ще до госпіталізації в стаціонар.

– Доведено, що деталізована інформація щодо запланованих хірургічних і анестезіологічних втручань знижує страх і занепокоєння, покращує одужання і пришвидшує виписку хворого, – зауважив Фелікс Семенович. – До передопераційної оптимізації належать і фізична активність пацієнта до операції, припинення куріння та споживання алкоголю щонайменше за чотири тижні до оперативного втручання. Одним із найважливіших чинників в оцінці втрати рідини хворого до операції є передопераційна підготовка кишківника. Дослідження показали, що доопераційне очищення кишок може викликати втрату рідини у хворих, які переносять велику колоректальну операцію. Клізма гіпертонічним розчином навіть у здорових волонтерів може призвести до дегідратації, збільшення осмоляльності плазми та інших значних порушень. Тому МПК не слід рутинно застосовувати в абдомінальній хірургії. В ректальній хірургії радше слід обмежитись очисною клізмою. Проте, МПК має бути проведена, якщо існує ймовірність потреби в інтраопераційній колоноскопії або планується виведення сигмостоми.

Розповідаючи про особливості передопераційного харчування, професор зауважив, що вживання прозорих рідин до двох годин і твердої їжі до шести годин до початку анестезії загалом є безпечним.

– Специфічні заходи безпеки або довший період голодування слід застосовувати тільки в хворих із сповільненим випорожненням шлунку. Утім, всім, без виключення, пацієнтам рекомендовано за дві години до операції пиття вуглеводно-збагачених напоїв. Звичайно, в пацієнтів з цукровим діабетом вуглеводне навантаження слід давати одночасно з рутинним діабетичним лікуванням.

Відповідно до рекомендацій, перед початком анестезії не слід призначати хворим довго- і навіть короткодіючі седативні препарати. Якщо необхідно, короткодіючі внутрішньовенні седативні препарати можуть застосовуватися перед встановленням епідурального катетера або спінальною пункцією.

Профілактика венозної тромбоемболії

Більш докладно мова йшла про профілактику ВТЕ.

– Пацієнтам слід носити правильно підібрану компресійну білизну, отримувати переміжну пневматичну компресію, а за показаннями – профілактику низькомолекулярними гепаринами, – перелічив доповідач. – Пацієнтам з колоректальним раком слід отримувати продовжену профілактику до 28 днів. Щодо фармакологічної профілактики, то перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам. У порівнянні з нефракційонованим гепарином він має вищу біодоступність, більшу ефективність в онкологічних та ортопедичних хворих. тривалий термін елімінації, зручний у дозуванні і потребує пілшікрного введення один раз на добу. Застосування НМГ не вимагає постійного лабораторного контролю, зменшує ризик кровотеч, ГІТ і остеопорозу.

Антибактеріальна профілактика відповідно до європейських рекомендацій включає рутинну профілактику внутрішньовенними антибіотиками за 30-60 хвилин до початку операції в поєднанні з пероральними препаратами. У разі тривалої операції слід давати додаткові дози під час операції, залежно від фармакокінетики обраного антибіотика. Також рекомендується використання концентрованих спиртових розчинів хлоргексидину.

Надалі йшла мова про стандартні анестезіологічні процедури, які мають передбачати раннє пробудження і екстубацію.

– Анестезіологу слід контролювати інфузійну терапію, аналгезію та гемодинаміку з метою зниження хірургічного стресу для хворого. Для відкритих операцій слід застосовувати середньогрудну епідуральну анестезію з місцевими анестетиками та низькими дозами опіоїдів. При лапароскопічній хірургії спінальний блок або контрольована пацієнтом аналгезія з морфіном може бути альтернативою.

Якщо застосовуються внутрішньовенні опіоїди слід титрувати дозу до мінімально можливої, щоб зменшити вірогідність небажаних ефектів.

Лапароскопічний підхід прискорює одужання

Рекомендації піднімають і тему запобігання післяопераційній нудоті та блювоті.

- Слід застосовувати мультимодальний підхід до запобігання ПНБ у всіх пацієнтів з двома чи більше факторами ризику, – відмітив професор. – Якщо ПНБ трапляється, лікування також має бути мультимодальним. Факторами ризику виникнення таких ускладнень є жіноча стать; «морська хвороба» в анамнезі, пацієнти, що не курять. А ще його значно збільшує використання інгаляційних анестетиків, закису азоту і парентеральних опіатів. Зі значним ризиком ПНБ асоціюються й великі абдомінальні операції на колоректальній ділянці.

У більшості випадків абдомінальних втручань (за можливості) має застосовуватись лапароскопічний підхід, зауважив Фелікс Глумчер.

– Він знижує післяопераційний біль, тривалість госпіталізації та прискорює одужання. Для операцій на ректосигмоїдній ділянці лапароскопія рекомендується лише для незлоякісних захворювань. Лапароскопічні операції при ректосигмоїдному раку можливі лише в рамках клінічного випробовування або в спеціалізованих центрах зі значним досвідом.

Європейські експерти також не рекомендують рутинно застосовувати назогастральні зонди. Зонди, що встановлені інтраопераційно, слід видаляти до кінця дії анестезії. Причина в тому, що аацієнти без НГ-зондів мають меншу частоту лихоманки, ателектазів та пневмоній.

Рекомендації щодо інфузійної терапії містять використання вазопресорів, але тільки якщо пацієнт перебуває в стані нормоволемії.

– Як тільки можливо, необхідно перейти з парентерального введення рідини на ентеральне.

Перерозподіл рідини слід мінімізувати за рахунок уникнення механічної підготовки кишківника; перорального вживання вуглеводного напою за дві години до операції; мінімізації механічного впливу на кишківник під час операції та уникнення крововтрати.

– Рутинне дренування після абдомінальних операцій не рекомендується, – продовжив професор, –оскільки воно не має наукового підґрунтя і негативно впливає на мобілізацію. Неможливо на даний момент надати чіткі рекомендації щодо дренування після операцій на ректосигмоїдному відділі. За можливістю, його також слід уникати.

Середньогрудна епіуральна анестезія, мультимодальний контроль болю, а також лапароскопічні техніки (якщо можливо) мають застосовуватися якомога ширше для запобігання післяопераційному парезу кишечнику, – про це теж говориться у адаптованому міжнародному протоколі. Слід уникати перевантаження рідиною та назогастральної декомпресії (зондування). Застосування жувальної гумки може сприяти активізації перистальтики. Також застосування послаблюючих може прискорити цей процес, проте доказові дані на цей час обмежені.

Далі мова йшла про післяопераційний контроль глікемії, яка є фактором ризику розвитку ускладнень.

– Деякі інші позиції протоколу ERAS (вуглеводне навантаження, раннє харчування) позитивно впливають на ефективність інсуліну. Інсулін є оптимальним інструментом контролю гіперглікемії для післяопераційних пацієнтів із діабетом будь-якого типу, – відзначив на завершення своєї доповіді Фелікс Глумчер.

Оцінка помилок при лікуванні вірусних і бактеріальних пневмоній

У своєму виступі головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я за спеціальністю «анестезіологія» та президент Асоціації анестезіологів України Сергій Дубров проаналізував помилки при наданні допомоги пацієнтам з вірусною пневмонією і навів рекомендації щодо лікування внутрішньолікарняних пневмоній. Перш за все С. Дубров ратує за стандартизацію допомоги, яка надається пацієнтам з ускладненнями грипу.

– Нам важливо проаналізувати помилки, які робилися в Україні під час епідемій у 2009-2010 та в 2015-2016 роках для того, щоб їх не допускати в майбутньому, – наголошує він.

На початку доповіді Cергій Дубров розповів про вимоги сучасник протоколів і системні порушення рекомендацій щодо інтенсивної терапії хворих на ускладнений грип. Це насамперед несвоєчасний початок проведення оксигено-респіраторної терапії, неадекватне призначення або відсутність противірусної терапії, використання «пульс-терапії», що не входить до протоколів та рекомендацій МОЗ, США, країн ЄС. А також необґрунтована зміна антибактеріальної терапії, відсутність динамічного моніторингу стану пацієнтів у соматичних відділеннях та відділеннях інтенсивної терапії, поліпрагмазія і незнання протоколів проведення СЛР.

– Показом до госпіталізації таких пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії є дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеня; SpO2 менше 90% при проведенні оксигенотерапії через назальні канюлі або лицеву кисневу маску, порушення свідомості, судоми, гіпертермія з втратою рідини і гіповолемією, серцево-судинна недостатність, систолічний АТ менше 90 мм рт. ст., шок, недостатність органів та систем, – перелічує він. – А лікування має містити призначення подвійної дози озельтамівіру, оксигенотерапію, яка проводиться за допомогою традиційних кисневих інтерфейсів з використанням високих потоків кисню, достатніх для усунення гіпоксемії. У випадках тяжкої гіпоксемії використовується киснева лицева маска з резервуарним мішком та потоком кисню до 15 та більше літрів за хвилину або концентратори кисню.

Подальше лікування включає респіраторну, симптоматичну та антибіотикотерапію. Остання призначається лише за підозри на бактеріальну інфекцію та після відбору матеріалу на бактеріологічні дослідження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження при приєднанні бактеріальної інфекції дорослим та дітям емпірично призначають антибіотики з наступних груп: фторхінолони (крім осіб віком до 18 років) – левофлоксацин, моксіфлоксацин; сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни, захищені клавулоновою кислотою; цефоперазон у комбінації з сульбактамом; цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (як правило, у комбінації з макролітами); при підозрі на метицилінрезистентний стафілокок – лінезолід, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії, викликаної грам-негативними бактеріями – карбапенеми.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження біоматеріалу проводять корекцію антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості ідентифікованих збудників. Кортикостероїди призначаються в малих дозах лише при наднирковій недостатності та шоці.

– Враховуючи незадовільні результати застосування інвазивної штучної вентиляції легень (ШВЛ) у хворих на вірусну пневмонію, слід максимально використовувати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки, – відзначив доповідач. – При цьому ні в якому разі не застосовувати анальгоседацію у пацієнтів, яким проводять неінвазивну штучну вентиляцію легень (НІВЛ). Показами для НІВЛ є неможливість досягти SpO2 більше 90% за рахунок проведення оксигенотерапії шляхом використання кисневих канюль та кисневої лицевої маски з потоком кисню 8-15 л/хв., участь у диханні допоміжних м’язів, тахіпное більше 30 за хвилину та відсутність порушення свідомості.

У пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю (крім дітей), у яких ШВЛ триває більше 3 діб, виконують трахеотомію. Усім пацієнтам систематично проводять рентгенівський контроль, фібробронхоскопію, посіви харкотиння з метою визначення чутливості вторинних бактеріальних збудників до антибіотиків. У випадках неадекватної поведінки пацієнта застосовують седативні засоби (пропофол, оксибутират натрію, сібазон), а при їхній недостатній ефективності – фентаніл та м’язові релаксанти тривалої дії.

При відлученні пацієнта від апарата ШВЛ та переведенні на самостійне дихання використовують режими допоміжного дихання. В окремих випадках критичної гіпоксемії і неефективності респіраторної підтримки та наявності в закладі відповідного обладнання проводиться екстракорпоральна мембранна оксигенація.

Антибактеріальна терапія

Розповідаючи про антибактеріальну терапію нозокоміальної пневмонії у пацієнтів відділень інтенсивної терапії, Сергій Дубров навів невтішну статистику: показник летальності у ВІТ серед пацієнтів з нозокоміальними інфекційними ускладненнями був майже в 2,5 раза вищим, ніж серед неінфікованих пацієнтів, а госпітальна летальність в 2,2 раза вищою.

Перелічивши найгірші патогени ESKAPE, які вважаються проблемними збудниками з високим рівнем резистентності до сучасних антибактеріальних препаратів, він підійшов до можливих ускладнень, серед яких на першому місці – сепсис.

– Відповідно до нового визначення, сепсис – це загрозлива для життя органна дисфункція, внаслідок порушення відповіді на інфекцію. Септичний шок (СШ) – це гіпотензія на фоні адекватної інфузійної підтримки та приєднання вазопресорів, при якій рівень лактату більше 2 ммоль на літр.

Органна дисфункція може бути визначена як гостра зміна в кількості балів за шкалою SOFA внаслідок інфекції. Два і більше балів за шкалою SOFA відображають підвищення ризику загальної летальності на 10% в загальній госпітальній популяції з підозрою на інфекцію.

Лікування таких станів містить початкову ресусцитацію (довенне введення розчинів кристалоїдів, щонайменше – 30 мг/кг протягом перших трьох годин) і переоцінку обсягу подальшої інфузійної терапії на основі гемодинамічного статусу хворого. Зростання рівня лактату є маркером гіпоперфузії тканин, його нормалізація визначає ефективність заходів інтенсивної терапії.

– Довенне введення антибактеріальних препаратів має бути якнайшвидшим, протягом години після визначення інфекційного агента, – зауважив професор. Стратегії дозування АБП ґрунтуються на фармакокінетиці та специфічних властивостях антибіотика. Призначення емпіричної комбінованої антибактеріальної терапії, спрямованої на найбільш вірогідного збудника на початковому етапі лікування септичного шоку, передбачає застосування якнайменше двох препаратів різних класів. Надалі доповідач розповів про шляхи підвищення ефективності антибактеріальної терапії та особливостях її проведення.

– Комбінована терапія не може застосовуватися рутинно при лікуванні більшості інших інфекцій, в тому числі при бактеріємії, – зауважив він. – Тривалість антибактеріальної терапії 7-10 діб є адекватною для більшості інфекцій, пов’язаних із сепсисом та септичним шоком. Більш тривалі курси показані хворим, у яких спостерігається повільна клінічна відповідь, є вогнища інфекції, MRSA бактеріємія, деякі грибкові або вірусні інфекції, імунодефіцит, в тому числі нейтропенія.

Розповідаючи про вибір антибактеріального препарату, Сергій Дубров навів перелік найбільш ефективних лікарських засобів і результати порівняльних досліджень щодо використання брендових препаратів і генериків.

Окремо Сергій Олександрович зупинився на рідинній терапії, застосуванні вазоактивних препаратів, профілактиці тромбоемболічних ускладнень.

– Введення рідини слід продовжити до тих пір, поки гемодинамічні показники продовжують поліпшуватися, – каже він. – Рекомендовано використовувати збалансовані розчини кристалоїдів для інфузійної терапії хворих з сепсисом або септичним шоком. Як додатковий розчин до кристалоїдів для початкової ресусцитації та подальшого внутрішньосудинного заміщення обсягу у хворих з сепсисом і септичним шоком, у випадку, коли пацієнт потребує значних кількостей кристалоїдів варто використовувати альбумін.

Що стосується вазоактивних препаратів, то в якості вибору першої лінії рекомендується норадреналін. Для підвищення середнього артеріального тиску до цільового до нього додається вазопресин або адреналін. В якості альтернативного вазопресорного препарату можна використовувати дофамін, але тільки у ретельно відібраних пацієнтів. Важливе зауваження: всі пацієнти, які потребують введення вазопресорів, повинні мати артеріальний катетер.

Проведення фармакологічної профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) нефракційонованим гепарином (НФГ) або низькомолекулярним гепарином (НМГ) можливе за відсутності протипоказів до застосування цих препаратів.

– Автори протоколів рекомендують низькомолекулярний, а не нефракційонований гепарин за відсутності протипоказів до його застосування, – відзначив голова асоціації. – Ефективним є, коли це можливо, поєднання фармакологічної і механічної профілактики ВТЕ. Якщо ж проведення фармакологічної профілактики має протипокази, надають перевагу механічним методам запобігання тромбоемболії.

У пацієнтів відділень інтенсивної терапії спостерігаються додаткові специфічні фактори ризику ВТЕ. Це сепсис, застосування вазопресорів, респіраторна або серцева недостатність, фармакологічна седація, механічна вентиляція, центральний венозний катетер, термінальна стадія ниркової недостатності. Їх також необхідно враховувати.

Записала Неля ЗАБОЛОТНА

ПОРУШЕННЯ І КОРЕКЦІЯ ГЕМОСТАЗУ

Нещодавно на базі обласної клінічної лікарні відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання гемостазіології», організована Асоціацією анестезіологів Рівненської області. У конференції взяли участь д.м.н., професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ФПО Львівського НМУ ім. Д. Галицького Ярослав Підгірний; д.м.н., професор кафедри педіатрії і неонатології факультету післядипломної освіти Львівського НМУ ім. Д. Галицького, керівник центру тромбозу і кровотеч у дітей Леонід Дубей та головний позаштатний дитячий гематолог УОЗ ОДА, завідувачка відділення дитячої онкогематології КЗ «РОДЛ» РОР Любов Краков’ян.

– Цього разу провідні спеціалісти розповіли лікарям-анестезіологам і гематологам про сучасні аспекти системи гемостазу, його можливі порушення і особливості корекції як у дорослих, так і в дітей, – каже завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) КЗ РОКЛ, головний позаштатний анестезіолог обласного управління охорони здоров’я, голова правління ГО «Асоціація анестезіологів Рівненської області» Анатолій Мельничук. – Тобто порушили питання, пов’язані з кровозупинною терапією. Ми щоденно стикаємось із такими проблемами, починаючи від мінімального порушення згортальної й протизгортальної системи крові до серйозних змін у роботі системи кровообігу, тому курс оновлюючих лекцій на цю тему має проводитися систематично. На таких повтореннях знань, ознайомленні з новими тенденціями акцентує увагу весь медичний світ. Ми теж не можемо сказати, що кожного разу під час наших конференцій тема повторюється, навпаки, щоразу на розгляд лікарів вносяться нові питання, адже медична наука не стоїть на місці.

Інтенсивна терапія кровотеч

Доповідь Ярослава Підгірного «Гіповолемічний шок: клініко-патофізіологічні аспекти інтенсивної терапії» стосувалася кровотеч і порушення зсідання крові у хворих, які перебувають у стадії тяжкого гіповолемічного шоку. На початку він розповів про види кровотеч, їхні основні ознаки, діагностику причин порушень гемостазу. Надалі мова йшла про лікування хворих з тяжкою периопераційною кровотечею відповідно до рекомендацій Європейської асоціації анестезіологів, а також про особливості шоку.

– Сутністю шоку є гіпоперфузія тканин, яка призводить до ішемії клітин з переходом на анаеробний шлях метаболізму і розвитку лактатацидозу, поліорганної дисфункції, – підкреслив доповідач. – А шок – це невідповідність між DO2 і VO2, що й призводить до гіпоперфузії тканин.

Перейшовши до діагностики причин порушення гемостазу і лікування хворих з тяжкою периопераційною кровотечею, Ярослав Підгірний зазначив, що зниження кровотоку виникає в певній послідовності: шкіра, м’язи, нирки, органи черевної порожнини, легені, серце, головний мозок.

– Зменшення тиску крові в капілярах призводить до надходження міжтканинної рідини в кров’яне русло зі швидкістю 100 мл/год. В першу фазу кровотечі в кров надходить безбілкова рідина, яка достатньо швидко виводиться нирками. В другій фазі, яка триває від 2 до 24 годин, об’єм циркулюючої плазми (ОЦП) відновлюється міжклітинною рідиною, яка містить білок. При цьому організм може самостійно відновити до 30% об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Головним завданням інтенсивної терапії (ІТ) гіповолемічного шоку є чітке визначення стану оксигенації тканин і запобігання їхній гіпоксії. При лікуванні гіповолемічного шоку рекомендується трансфузію еритроцитів тільки при 50% екстракції кисню (різниця між насиченням киснем артеріальної і змішаної венозної крові) незалежно від показників гемоглобіну.

Інтенсивна терапія масивних кровотеч починається із правильної оцінки крововтрати. Рекомендації в передопераційному періоді наступні: максимально короткий анамнез; оцінка свідомості, тяжкості стану пацієнта, АТ, ЧСС, SpO2 кожні 5 хвилин; зволожений кисень (3-4 л/хв). При відсутності свідомості – ШВЛ в режимі CMV, CPPV. Важливо забезпечити венозний доступ; ЗАК, ЗАС, контроль гемостазу, біохімічний аналіз крові, визначити групу крові та резус-фактор; катетеризація сечового міхура, контроль темпу погодинного сечовиділення; визначити приблизний об’єм крововтрати та розпочати інфузійну терапію (~ 10 мл/кг МТ). ІТ в операційній містить: контроль АТ, ЧСС, ЧД, SpO2, PetCO2,ЕКГ, ЦВТ. При триваючій кровотечі доцільно досягнути АТс = 90 мм рт. ст., якщо цього не вдається досягнути кристалоїдами необхідно застосувати ГЕК до забезпечення хірургічного гемостазу в дозі 5-10 мл/кг.

Далі Ярослав Підгірний зупинився на анестезіологічному забезпеченні операційних втручань і протоколі ІТ у хворих з гіповолемічним шоком у післяопераційному періоді та розглянув вимоги до лікування анемії.

– Однією з найважливіших причин анемії є дефіцит заліза, – каже він. – Для оцінки забезпечення організму залізом визначають рівень феритину та насичення трансферину. Залізодефіцитна анемія часто спостерігається у хворих в периопераційному періоді та у вагітних жінок. У них є підвищена потреба в залізі з 1,5-2 мг/24 год до 5-7 мг/24 год. Причому дефіцит заліза у вагітних сприяє слабкості родової діяльності, а в післяпологовому періоді – кровотечам, гнійно-запальним процесам та гіпогалактії. У свою чергу, анемія матері є причиною дистрофії плоду і подальшого розвитку в дитини хронічної гіпоксії. Найефективнішими препаратами лікування залізодефіцитних станів на сьогодні вважаються Венофер® та Феринжект®.

Перейшовши до проблем корекції коагуляційних порушень, професор відзначив, що у випадках триваючої чи дифузної кровотечі й зниженої щільності згустка крові пацієнта, незважаючи на нормальний рівень фібриногену, цілком ймовірним є зниження активності фактору XIII.

– У випадках значного дефіциту фактора ХІІІ (<60% активності) необхідно застосовувати концентрат ХІІІ фактора (30 ОД/кг). А от хворі, котрі отримують антикоагулянтну терапію per os, повинні отримувати концентрат протромбіназного комплексу та вітамін К перед призначенням будь-яких інших методів лікування порушень коагуляції.

Через 6-8 год п/о при наявності надійного хірургічного гемостазу і відсутності виражених розладів у системі гемокоагуляції для зниження тромбінемії та профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідно призначити низькомолекулярний гепарин.

Щодо іншої фармакотерапії, то зараз широко використовується транексамова кислота 10-15 мг/кг в/в, яка інгібує активацію плазміногену і його перетворення в плазмін, перешкоджає взаємодії плазміну і тканинного активатора плазміногену з фібрином; апротинін (гордокс, трентал) – володіє антипротеолітичною і антифібринолітичною дією; рекомбінантний активований фактор згортання V11 (rFV11a) НовоСевен. Використовують також компоненти і препарати крові.

Лікування набутих коагулопатій вимагає особливого підходу: проблема зупинки кровотеч у хворих із вродженою або набутою недостатністю вітамін К-залежних факторів зсідання: II, VII, IX и X, які утворюють так званий протромбіновий комплекс, залишалася невирішеною. Це стосується і випадків комбінованої недостатності факторів протромбінового комплексу (при лікуванні або передозуванні антагоністів вітаміну К), коли з метою інверсії антикоагуляції традиційно використовують СЗП.

Ключ до правильного діагнозу

У своєму виступі «Особливості гемостазу у дітей: ключ до діагнозу і лікувальної тактики» Леонід Дубей висвітлив особливості згортання крові в наймолодших пацієнтів.

– Особливості гемостазу залежать від віку дитини, що фактично є ключем до діагнозу і, відповідно, до лікування маленького пацієнта, – каже він. – Це завжди екстремальні ситуації, в яких треба діяти швидко і в сучасному форматі. Внаслідок набутих знань лікар має правильно визначити свої дії, точно інтерпретуючи особливості діагностики, моніторингу системи згортання крові.

Усі складові системи згортання крові мають працювати злагоджено, а головне – збалансовано, адже гемостаз – це функція організму, яка забезпечує агрегатний стан крові, зупинку кровотечі і запобігання крововтраті при ушкодженні судин. Для цього в певний час, причому швидко, локалізовано і зворотно має відбутись коагуляція (утворення тромбу).

Далі йшла мова про особливості локального гемостазу, а також особливості гемостазу у дітей.

– Система гемостазу, як і всі інші системи організму, зазнає змін в процесі росту і розвитку людини, – наголосив Леонід Ярославович. – Протягом перших шести місяців життя стан гемостазу змінюється відповідно до змінених умов існування, і починаючи з першого півріччя життя дитини, відповідає статусу зрілого організму. Більшість показників системи гемостазу дітей у віці від року до 14 років суттєво не відрізняються між собою, а також від значень відповідних показників у дорослих.

Говорячи про особливості судинно-тромбоцитарної ланки, професор зауважив, що низька функціональна активність тромбоцитів є наслідком зниження агрегації з АДФ, колагеном, адреналіном, а також через незрілість мембранних рецепторів. До списку причин входять і знижене утворення простагландинів і тромбоксану А2 через низький рівень циклооксигенази в тромбоцитах.

Крім того, у новонароджених дітей, а також у дітей першого року життя спостерігається високий рівень високомолекулярного кофактора адгезії – vWF.

– Особливості коагуляційного гемостазу полягають у тому, що на 5-7-му році життя дитини відзначається зниження плазмових К-вітамін залежних факторів згортання (протромбіну, проконвертину, Стюарт-Прауера), рівень яких підвищується на 2-6 місяці життя і лише до 16 років досягає рівня дорослого організму. Активність V, VII, VIII, IX, Х, XI і XIII факторів становить всього

40-60% від нормального рівня, і такі особливості зберігаються аж до 6-місячного віку здорової дитини.

Деякі коагуляційні білки (ХII, VII, прекаллікреїн, фібриноген) мають фетальну форму, які функціонально зрілими стають лише на 12 місяці життя. Рівень фібриногену фізіологічно низький у дітей до трьох місяців порівняно з дітьми старшого віку.

Протизгортальна система теж має свої особливості: у дітей раннього віку спостерігається зниження рівня основних компонентів системи фібринолізу – плазміногену і його активаторів, антитромбіну ІІІ а також К-вітамін залежних антикоагулянтів (протеїну S і протеїну С), рівень яких після народження вдвічі менший, ніж у дітей старшого віку. А от рівень плазміногену а також гепаринового кофактора II і фібринолітичної активності плазми становить приблизно 50% від показників дорослих. Рівень антитромбіну ІІІ у новонароджених дітей і дітей до року нижчий від показників у старших дітей.

Розповідаючи про патології згортання крові, доповідач зупинився на класифікації кровотеч, причинах і частоті їхнього виникнення та особливостях призначення кровоспинних препаратів. Надалі перейшов до питань моніторингу системи згортання крові.

– Це актуальне питання сьогодення, – зазначив він. – Однією з основних причин складності інтерпретації коагулологічних лабораторних тестів є відсутність чіткого взаємозв’язку між даними лабораторних тестів та клінічною симптоматикою, яку бачить лікар-практик. Лабораторний моніторинг, як «локальний» тест, дозволяє характеризувати стан окремих факторів та реакцій системи згортання крові, фіксує зміни активності/концентрації окремих елементів гемостазу, але не завжди дає лікареві інформацію про те, наскільки ці локальні зміни вплинули (чи не вплинули) на здатність системи гемостазу пацієнта до утворення згустка (попередження його утворення, лізису). Натомість інструментальний моніторинг, як «глобальний» тест, дозволяє оцінити стан системи згортання в цілому, тобто дає інтегральну оцінку гемостазу в конкретного пацієнта, в конкретній ситуації. При цьому він не здатний характеризувати окремі елементи системи гемостазу.

Зазвичай організм ребалансує гемостаз власними силами, ми тільки маємо допомогти йому у цій роботі. Ключовими важелями вибору середника для корекції гемостазу є ефективність, гемостатичні властивості та здатність до корекції дефіциту факторів згортання крові, безпечність і цілий ряд інших факторів.

Дефіцит факторів ПТК у дітей

Про застосування препаратів протромбінового комплексу (ПТК) у дитячій онкогематології та педіатрії розповіла Любов Краков’ян.

Насамперед вона зупинилася на порушеннях коагуляційного гемостазу і показах до лікування кровотеч при набутому і вродженому дефіциті факторів зсідання крові протромбінового комплексу, а також причинах виникнення даних патологій.

– Причинами набутого дефіциту факторів ПТК можуть бути хвороби, що ведуть до порушення синтезу або абсорбції вітаміну К (хронічна діарея, муковісцидоз, атрезія жовчовивідних шляхів, гепатит, целіакія або синдром мальабсорбції, – зауважує лікар. – Також до ПТК можуть призвести порушення травлення на фоні чи після застосування антибіотиків широкого спектра, захворювання печінки, ураження гепатотоксичними речовинами, коагулопатія на фоні високодозованої ПХТ.

Після цього Любов Іванівна перейшла до особливостей лікування, перелічивши препарати, які містять фактори ПТК (Новосевен, Плазма, Октаплекс, Фейба) і зупинилась на окремих із них, зокрема Октаплексі – концентраті протромбінового комплексу (КПК), що використовується для профілактики та лікування кровотеч при вроджених або придбаних порушеннях згортання з ізольованим або комбінованим дефіцитом факторів протромбінового комплексу.

Відзначивши переваги Октаплексу перед плазмою (відсутність групової специфічності, кімнатна температура, введення малого об’єму, стандартний склад факторів згортання, передбачуваний ефект, вірусна інактивація на вищому рівні, відсутність ризику TRALI), перейшла до вимог щодо дозування препарату (приблизна доза Октаплексу становить 1мл/кг або 25 МО/кг, а швидкість введення – 1-3 мл/хв).

Після визначення об’єму дослідження гемостазу доповідач перейшла до теми порушення згортання у пацієнтів онкогематологічного профілю та лікування геморагічної хвороби новонароджених на прикладі конкретних випадків.

Записала Неля ЗАБОЛОТНА

Навчальний семінар для медпрацівників відділень реанімації та інтенсивної терапії

Робота анестезіологів – щоденний трудовий подвиг

У Рівненській обласній клінічній лікарні відбувся навчальний семінар для медпрацівників відділень реанімації та інтенсивної терапії, організований комітетом освіти та міжнародного співробітництва Асоціації анестезіологів України. Захід був поділений на теоретичну і практичну частини, завдяки чому лікарі, медсестри та анестезисти області мали змогу не тільки ознайомитися з цікавими доповідями, а й  перевірити власні знання і навички під час проведення майстер-класів.

Рівне стало першим містом в Україні, куди для проведення навчального семінару прибули віце-президент Асоціації анестезіологів Запорізької області Валерій Бабенко та директор асоціації анестезіологів Запорізької області, голова підкомітету освіти медичних сестер-анестезистів у комітеті освіти та міжнародного співробітництва Асоціації анестезіологів України Богдан Михайлов.

Валерій Бабенко відзначив важливість таких зустрічей: – Ми – лише перші ластівки із пропозицією об'єднатися і в подальшому обмінюватися набутим досвідом. Плануємо провести подібні заняття в усіх областях України і мені дуже приємно, що саме в Рівному ми мали можливість розпочати таку важливу справу. Загалом же навчання та сумісні конференції лікарів, анестезіологів і медичних сестер ми проводимо з 2005 року, а набутий протягом тривалого часу досвід сподіваємося розповсюдити на всю Україну. Нас дуже гарно зустріли у вашому місті, ми навіть не очікували такого теплого прийому. Особливо вражені обласною клінічною лікарнею, зокрема роботою і оснащенням відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Відчувається, що керівник тут на своєму місці, є підтримка адміністрації. На мою думку, ми приїхали у правильне місце, де є потужна матеріальна та інтелектуальна база.

Одна медсестра – один хворий

Підкомітет освіти медичних сестер-анестезистів, як окремий підрозділ комітету освіти та міжнародного співробітництва Асоціації анестезіологів України, з’явився нещодавно, а точніше 14 жовтня 2016 року Саме йому доручили провести навчальні семінари в усіх обласних центрах та великих містах України. Основне завдання організаторів – підвищення мотивації лікарів і медичних сестер у їх повсякденній роботі. Особлива тема, яку вони піднімали цього разу – робота медсестер із важкохворими у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії.

– Робота у таких відділеннях – щоденний трудовий подвиг, – наголошує Богдан Михайлов. – Всі, хто тут працює, мають не тільки добре почуватися, а й ефективно допомагати нашим пацієнтам. Для цього потрібне натхнення, завзяття, висока професійність і доброзичливість. Звичайно, все передбачити неможливо, у нашій спеціальності ще є вдача – цариця нашої роботи, але існує й буфер безпеки, який створюється людьми. Вважаю, що найголовніший критерій гарантії безпеки – це зважено працюючий багато років колектив. Кожен із нас має відчувати щоденну підтримку колег. Крім того, важливо підкреслити, що одній медсестрі дуже важко працювати із трьома хворими, як це практикується на цей час у відділенні інтенсивної терапії. А більше трьох, це взагалі відчувається як непосильна робота. Звідси з’являється втома і синдром вигорання. Це дуже велика проблема, яку потрібно вирішувати на користь хворого. І тому ми пропонуємо міняти організаційну структуру відділення, що має забезпечити надання медсестрою ефективної допомоги протягом усього періоду перебування пацієнта у лікарні. В результаті підвищиться не тільки ефективність роботи, а й безпека для медперсоналу та пацієнтів. На мій погляд це найважливіша аргументація.

Аудиторію не розділяємо

Гості із Запоріжжя – ініціатори об’єднання асоціацій анестезіологів із різних областей України, до яких, а вони в цьому переконані, мають входити й медсестри. На своїх зустрічах із лікарями і медсестрами представники запорізької асоціації анестезіологів не розділяють свою аудиторію. На їх думку, лікарі та медичні сестри повинні отримувати одну й ту саму інформацію, це в подальшому дозволяє їм розмовляти на одній мові.

– У своїй області ми прийняли рішення, що всі медсестри автоматично стають членами нашої асоціації, вони абсолютно безкоштовно відвідують наші конференції і користуються усіма дидактичними матеріалами. Кожен бере щось своє, але ця рівність, колективність у навчанні і роботі, відчуття єдності, дає свої результати, – запевняють вони.

Саме тому запропонували працювати у такому ж режимі під час проведення навчального семінару в Рівному. На початку заняття Богдан Михайлов дав короткий огляд становлення та розвитку медсестринської справи у світі, а після цього повернувся до сучасних проблем: "– Першим питанням, яке розглядалося на Конгресі анестезіологів України в Дніпрі 21-24 вересня минулого року була пропозиція вважати медичних сестер відділення анестезіології та інтенсивної терапії медичними сестрами-анестезистами. Нам дуже важлива і ваша думка з цього приводу, – звернувся він до аудиторії. – Якщо ви нас підтримаєте, ми зберемо кворум і ця пропозиція піде до міністерства зі значно більшою кількістю голосів.


Надалі йшла мова про особливості впровадження багаторівневої системи післядипломної освіти медичних сестер-анестезистів відділень анестезіології та інтенсивної терапії, яку теж запропонували на конгресі. Загалом має бути чотири етапи освіти, наголошує доповідач, першим з яких є робоче місце медсестри.

  • Перший етап: один-два рази на місяць завідуючі відділеннями і старші медсестри проводитимуть заняття на робочих місцях. По суті, так і було раніше, але зараз про це трохи під забули.
  • Другий етап – навчання на обласному рівні, коли поряд із теоретичними знаннями, слухачі отримуватимуть практичні уроки у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії лікувальних закладів обласного значення. 
  • Третій – семінари в закладах медичної підготовки типу коледжів, а четвертий умовно поділений на дві частини, однією з яких є навчання в стимуляційних центрах. 
  • Вищий рівень четвертого етапу навчання медичних сестер-анестезистів – кафедри післядипломної освіти, де хоча б раз на п’ять років отримуватимуть знання старші медсестри відділень анестезіології.

.... «У нашій спеціальності існує буфер безпеки, який створюється людьми, тому дуже важливо забезпечити відповідні умови роботи як для лікарів, так і для середнього медичного персоналу».

Гострий біль – симптом, хронічний біль – хвороба

Розповідаючи ж про безпечну техніку ін’єкцій, Валерій Бабенко виділив дванадцять кроків до того, щоб зробити їх менш болючими:

– Перш за все потрібно підготувати пацієнта, пояснивши йому суть процедури й запропонувати чітко виконувати всі інструкції, – каже він. – Обов’язково поміняти голку після того, як набрали препарат з флакону або ампули й переконатися, що вона гостра, чиста й достатньо довга. Якщо використовуєте серветки зі спиртом, переконайтеся, що шкіра до виконання ін’єкції повністю висохла. Для ефективного знеболювання можна використовувати лід або заморожуючий спрей, а також Z-методику. Обов’язково змінювати сторони виконання ін’єкцій, проколювати шкіру акуратно, під кутом, близьким до 90 градусів, повільно вводити розчин, щоб він рівномірно розташувався у м’язі. Перед тим як забирати голку, потрібно почекати 10 секунд і вийняти її під тим же кутом, під яким вводили. Не потрібно масувати місце ін’єкції після її завершення, просто придавіть ділянку уколу марлевою серветкою.

Що стосується функціонування лімфатичної системи, то крім детального розгляду її особливостей, доповідач відзначив, що основною передумовою її відмінної роботи є  рух: "– Лімфатична система бере участь в обміні рідини міжклітинного простору, вона переносить цю рідину і білки  до підключичних вен і повертає у кров. Крім того, переносить і трансформує жири з тонкої кишки в кров. У лімфовузлах проходить диференціація лімфоцитів, утворення антитіл, які захищають організм від інфекцій та хвороб, там же відфільтровуються і видаляються сторонні речовини та відпрацьовані продукти обміну. Зазвичай у людей, які систематично займаються фізичними вправами і в спортсменів з лімфатичною системою все в порядку, але якщо м’яз навколо судини не працює, то звідки взятися руху лімфи? Висновок напрошується сам: втомилися, значить у вас застій лімфи. Якщо доводиться довго сидіти на роботі, випийте води, порухайтеся, зробіть гімнастику і все буде добре".

Після теоретичної частини настав час майстер-класів, під час яких присутні тренувалися на манекенах згідно стандартів   у проведенні серцево-легеневої реанімації табезпечної  для медичної сестри та пацієнта пункції та катетеризації периферичної вени: встановлення, фіксація, догляд та вилучення периферичного катетера.

Навчальний семінар, проведений представниками Асоціації анестезіологів Запорізької області  відвідало біля девяносто слухачів, серед яких були як головні спеціалісти районів і міста, завідуючі відділеннями анестезіології та інтенсивної терапії, так і старші медсестри, медичні сестри-анестезисти, медичні сестри палат інтенсивної терапії.

– Мені хотілося б щоб ми завжди були єдиними в своєму бажанні організовувати сумісні конференції лікарів, медсестер-анестезистів, медсестер інтенсивної терапії  – звернувся до колег Головний анестезіолог УОЗ Рівненської області, завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії РОКЛ Анатолій Мельничук. – Для мене це дуже важливо, тому що я давно переймаюся цією темою. А те, що нас обрали першими серед інших областей України для проведення подібних семінарів, – велика довіра, яку ми постараємося виправдати у практичній роботі, виконуючи всі отримані рекомендації.

 - Ми вдячні нашим запорізьким колегам за те, що вони зрушили таку важливу тему як робота медсестер-анестезистів та медсестер інтенсивної терапії. Впевнений, що наші спільні ідеї отримають підтримку з боку Міністерства охорони здоров’я України та інших асоціацій.

                                                                    Записала Неля ЗАБОЛОТНА


У день проведення семінару Рівне відвідала в.о.міністра охорони здоров’я  Уляна Супрун. Вона побувала й на цьому заході, коротко поспілкувалася з його організаторами та привітала присутніх

– Бачу, що в Рівному дуже багато навчаються, зокрема анестезіологи – зауважила Уляна Супрун. – Впевнена, що навчання, наука й освіта – це початок усіх змін і реформ. Тому дякую вам за те, що обмінюєтесь досвідом і рада, що до вас приїжджають колеги.

Відвідування пацієнтів у відділеннях реанімації: проблема одна з тисячі...

Служба анестезіології та інтенсивної терапії, як і вся галузь охорони здоров'я України, потребує змін. Одним з кроків у цьому напрямі став наказ № 592 "Про затвердження Порядку допуску відвідувачів до пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні у відділенні інтенсивної терапії", що набув чинності 29 червня цього року. Проте анестезіологічна спільнота сприйняла цей наказ неоднозначно. Кажуть, починати треба було не з цього.

Мельничук_1275

Анатолій МЕЛЬНИЧУК, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) КЗ «Обласна клінічна лікарня» Рівненської обласної ради, головний позаштатний анестезіолог управління охорони здоров'я Рівненської облдержадміністрації, заслужений лікар України:


— Питання відвідування пацієнтів у відділеннях АІТ — це лише одна тисячна у всій масі проблем анестезіологічної служби. Втім, на мою думку, це взагалі не проблема, а лише непорозуміння, викликане непоінформованістю як медичної, так і немедичної громадськості. Бо новоприйнятий наказ № 592, в принципі, нічого не змінив у нашій роботі.

Тим паче, що у своїй діяльності наша служба керується чинним наказом МОЗ України № 303 «Про регламентацію діяльності анестезіологічної служби України» від 08.10.97 року, якому, до речі, незабаром виповниться 20 років і в якому немає жодного слова про

те, яким має бути статус відділень АІТ — закритим чи відкритим. 

Відтак у нашій області всі реанімаційні відділення десятиріччями сповідують принципи відкритості, інформованості, диференційованого і максимального сприяння та доброзичливого ставлення до пацієнтів і їхніх рідних. Ці аспекти є непорушними аксіомами для медперсоналу.

Тож, по можливості, відвідувачів завжди пропускали до пацієнтів, все їм показували і розказували, прохаючи лише про одне — не торкатися апаратури. Завдяки доброзичливому підходу маємо повне взаєморозуміння з рідними хворих. Так було багато років донині, і так є й зараз.

Для прикладу, нещодавно був випадок у нашому відділенні, коли вранці біля хворого перебувала дружина. Ми саме здійснювали обхід, тож черговий лікар чемно попросив її вийти на певний час. І хоч вона зауважила, що має право перебувати біля пацієнта, все ж вийшла, а потім повернулася. Тобто завжди можна розраховувати на розуміння з боку відвідувачів.

З іншого боку, питання відвідування реанімаційних пацієнтів не можна розглядати окремо від комплексу інших медичних і соціальних проблем. Бо й без наказу №592 контроль за пацієнтами і медиками з боку відвідувачів був 100%. Вони все бачать, відчувають, беруть у всьому активну участь, і це не завжди йде на благо. Справа в тому, що лікувальний заклад, медпрацівники і пацієнти утворюють трикутник, відносини в якому сьогодні — доволі специфічні, а чесно кажучи, складні, й іноді — навіть небезпечні для всіх сторін.

Судіть самі: медикаментозне забезпечення у нас — бажає кращого. Тобто лікувальний заклад не може самостійно в повній мірі забезпечити планове лікування хворих. І дуже добре, що рідні пацієнтів ідуть нам назустріч і купують для них необхідні медикаменти. Але ж це призводить до того, що люди зляться, ліки коштують дорого, грошей немає, зарплати малі, пацієнти запущені… Це хіба не привід для соціальної напруги?

Ще одне питання — матеріально-технічне оснащення відділень АІТ. Реанімація — підрозділ лікарні, діяльність якого нерозривно пов'язана з медичним обладнанням, у ньому його зосереджено найбільше.

За протоколами, кожне ліжко інтенсивної терапії має бути робочим місцем бригади АІТ, оснащеним дихальною, слідкуючою, лікувальною і лабораторною апаратурою, необхідною для нормального надання допомоги пацієнтам. Але ж ми цього сьогодні не маємо, обладнання хронічно не вистачає.

Більшість наявної апаратури застаріла і надто проста для відділень АІТ. Гадаєте, відвідувачі, які приходитимуть до своїх рідних, не зауважать і не порівняють обладнання, яке працює біля різних ліжок? Але чомусь ніхто не піднімає питання про створення рівних умов для всіх пацієнтів у відділеннях АІТ в плані забезпечення медичним обладнанням.

До всього, далеко не всі відділення АІТ в нашій області мають достатні площі. Багато з них розташовані в пристосованих приміщеннях. Хоча останнім часом ситуація поліпшується: багато районних лікувальних закладів проводять реконструкції та ремонти і навіть відкривають нові відділення АІТ (зокрема, у Рокитнівській, Володимирецькій ЦРЛ та розпочались роботи з реконструкції відділення в Гощанській ЦРЛ). Та все ж і тут є нюанси.

Бо ж зазвичай у районних лікарнях відділення АІТ є багатопрофільними і розраховані на 6 ліжок, на яких одночасно лікуються і діти, і дорослі. Тож найскладніша обстановка з відвідуваннями пацієнтів складається не в обласних закладах, а саме там. Повірте, там медикам бути терпеливими, поміркованими, доброзичливими, чесними і відкритими дуже не просто, але вони все ж намагаються.

Водночас ми маємо внести зміни в організацію роботи анестезіологічної служби, оновивши наказ № 303. Зокрема, в питанні показів і протипоказів до госпіталізації у відділення АІТ. Це надзвичайно складне питання. Уявіть, як ми можемо відмовити згорьованим родичам хронічно невиліковного пацієнта і виписати його помирати додому? Ми стаємо заручниками ситуації, і тут треба щось робити.

Крім цього, ми маємо вдосконалити штатний розпис відділень АІТ, особливо середнього і молодшого персоналу. Бо ж у нас чергує два сестринських пости на 12 ліжок. А якщо ступінь критичного стану буде однаковим у кількох пацієнтів? Медсестра не може надавати допомогу одночасно їм усім. Якщо така ситуація станеться на очах у відвідувачів, це може призвести до непередбачуваних наслідків.

Також доступ і цілодобове перебування відвідувачів у відділеннях АІТ може містити для них непрості моральні моменти. Зокрема, як підтверджують наукові дослідження, людина, яка на власні очі побачила біологічну смерть свого рідного, залишається на все життя «інвалідом». Всі роки вона нестиме цей момент у своїй підсвідомості і житиме з ним, постійно згадуючи. На мою думку, у випадку з дітьми — це ще страшніше, ніж з дорослими.

Наскільки ці останні хвилини будуть приємними матері? Не підготовлені в плані виконання наказу відвідувачі пацієнтів вносять в роботу відділень АІТ все нові особливості. Проте, повторю, все залежить від взаєморозуміння медиків і родичів.

Хочу згадати й про проблему інтрагоспітальних інфекцій. На жаль, анестезіологічну службу України неможливо порівняти з жодною іншою в цивілізованій країні Європи чи США — ні за організацією роботи, ні за площею відділень, ні за штатами, ні за зарплатою медиків, і навіть за поширеністю бактерій.

Кожне відділення АІТ в нашій області має свій мікробіологічний паспорт. А мікробіологічну ситуацію в країні загалом контролює Державний центр сепсису. І варто зазначити, нас просто жахає «дика» обстановка, яка є сьогодні в Україні. Адже за спиною ні в лікаря, ні в пацієнта практично немає вибору антибіотиків.

У нас в запасі залишаються одиниці найпотужніших препаратів, за якими вже немає наступних поколінь. І як ця ситуація розвиватиметься далі (особливо після введення в дію наказу) — невідомо, бо якщо ми вдамося до цих антибіотиків — світ «плакатиме» від безнадії. Тож і тут варто вживати якнайшвидших заходів.

Словом, сьогодення вимагає від анестезіологічної служби багато змін. Але вирвати одну проблему з усього комплексу неможливо. Тим паче, що взялися за найлегше — дозволили доступ відвідувачів до реанімацій, забувши, втім, при цьому про цивілізований підхід до цього процесу, про повне наповнення робочого місця кадрами і обладнанням. 

А хіба болюче питання про те, де віднайти гроші на медикаменти, не повернеться до родичів пацієнтів після того, як їм дозволили відвідувати хворих? На жаль, основні питання, які їх справді турбують, поки що не змінилися.

Тож, думаю, як і в кожній хворобі, «гострий період» в адаптації до нового наказу згасне. Працюватимемо як раніше та навіть краще в кожному відділенні АІТ в області. Зрештою, жоден наказ не може заборонити або дозволити нормальні людські стосунки, а це завжди — на першому місці. А в таких умовах ми перестанемо обговорювати надумані проблеми та повернемося до справжніх — з фінансуванням, обладнанням, кадрами.

Анестезіологи Рівненщини підвищуватимуть кваліфікацію в обласному центрі

Анестезіологи Рівненщини відтепер мають можливість підвищувати свою кваліфікацію безпосередньо в обласному центрі. Раніше для цього їм необхідно було їхати до Львівського національного медуніверситету імені Данила Галицького. Тепер на базі Рівненської обласної лікарні цей вищий навчальний заклад відкрив філію кафедри післядипломної освіти факультету анестезіології та інтенсивної терапії. На ній покращувати свої знання зможуть півтори сотні анестезіологів. Щоб пройти переатестацію, лікар повинен за певний період часу набрати необхідну для своєї категорії кількість балів. Саме це анестезіологи з Рівного та районів робитимуть у стінах обласної лікарні. Навчатимуть їх як спеціалісти зі Львова, так і двоє наших медиків, які університет взяв до себе асистентами кафедри. 

Анатолій Мельничук, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії обласної лікарні:
"Проект виношувався і створювався не один рік, але слава Богу, що він реалізувався. Цей подарунок не тільки новорічний і різдвяний, а в 2013-му році наша служба обласної лікарні буде святкувати 50-річчя".

Володимир Лепеха, головний лікар Рівненської обласної лікарні:
"Звичайно наші лікарі з задоволенням отримали цю звістку, що буде відкриватись кафедра, активно брали участь в розробці документів, нарощуванні матеріальної бази".

Орест Січкоріз, декан факультету післядипломної освіти Львівського національного медуніверситет ім. Д.Галицького:
"Анестезіологи - це той передній фронт медиків, від рішення яких залежить доля. Лікар, який би фаховий спеціаліст він не був, змушений, щоб не відставати від змін в суспільстві і науці, постійно над собою працювати. Тому основна задача факультету післядипломної освіти - постійно збагачувати рівень знань, які отримують наші лікарі".

Віталій Бойко, начальник облуправління охорони здоров'я:
"150 анестезіологів в Рівненській області. А це курси підвищення кваліфікації, курси тематичного вдосконалення, інтернатура в перспективі. І в перспективі ми будемо залучати дитячу анестезіологію, а це ще плюс 75".

У Рівному навчатимуть анестезіологів

Тут відкрили філію львівського університету

Філію кафедри анестезіології та інтенсивної терапії (АІТ) факультету післядипломної освіти (ФПО) Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького відкрили у Рівненській обласній клінічній лікарні. Відтепер рівненським лікарям-анестезіологам, щоб вдосконалювати свій професійний рівень, не потрібно їздити у Львів. Навчатися вони зможуть і в Рівному. На те, щоб відкрити кафедру, затратили півтора року. Рівненська філія стала другою в Україні, яку відкрила кафедра АІТ ФПО Львівського медуніверситету. Зараз Рівненська філія кафедри АІТ проводитиме цикли тематичного вдосконалення і передатестаційні цикли лікарів-анестезіологів. У перспективі також запровадження циклових курсів для лікарів-інтернів. Згодом до навчання на філії залучатимуть і дитячих анестезіологів та лікарів швидкої медичної допомоги і невідкладних станів. Лекції та семінари приїздитимуть читати науковці зі Львова, а практичні заняття проводитимуть уже рівненські лікарі-асистенти кафедри.
24 січня 2013 року Рівненська філія кафедри АІТ ФПО Львівського національного медуніверситету вже прийматиме своїх перших курсантів — розпочнеться перший цикл курсів тематичного вдосконалення. А в квітні наступного року тут відбудеться також перший передатестаційний цикл.

За матеріалами © «Рівне Вечірнє»
 

АНЕСТЕЗІОЛОГІВ НАВЧАТИМУТЬ
У РІВНОМУ

Філію кафедри анестезіології та інтенсивної терапії (АІТ) факультету післядипломної освіти (ФПО) Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького відкрили у Рівненській обласній клінічній лікарні. Відтепер рівненським лікарям-анестезіологам, щоб вдосконалювати свій професійний рівень, не потрібно їздити у Львів. Навчатися вони зможуть і в Рівному.

Під час урочистого відкриття філії: О.Січкоріз, В.Бойко, Я.Підгірний

Рівненську філію кафедри АІТ напередодні новорічних свят урочисто відкрили начальник обласного УОЗ Віталій Бойко, представники Львівського медуніверситету - декан ФПО, к.м.н. Орест Січкоріз і завідувач кафедри АІТ ФПО, д.м.н., професор Ярослав Підгірний, головний лікар РОКЛ Володимир Лепеха та завідувач відділення АІТ (реанімації) РОКЛ, головний позаштатний анестезіолог обласного УОЗ, завідувач Рівненської філії кафедри АІТ ФПО Львівського медуніверситету Анатолій Мельничук.

Як стало відомо, щоб реалізувати цей проект, анестезіологам Рівненщини і науковцям Львівського вишу знадобилося півтора року інтенсивної та наполегливої роботи, хоча саму ідею вони «виношували» набагато довше. На щастя, і МОЗ України, і ректорат Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, і Рівненська облдержадміністрація з обласним УОЗ і адміністрацією РОКЛ виявили цілковите розуміння важливості такого кроку та всебічно підтримували і сприяли його втіленню. Тож Віталій Бойко і Анатолій Мельничук щиро подякували всім людям, причетним до відкриття філії кафедри АІТ у Рівному.

- В світлі сучасних технологій і швидкої зміни медичних стандартів, лікарі змушені постійно працювати над собою, щоб не відставати від нових віянь, - зауважив Орест Січкоріз. – І головне завдання ФПО - постійно збагачувати рівень знань наших фахівців. Вагомим аргументом для відкриття філії кафедри АІТ в Рівному стало те, що тутешні інтерни, які приїздять до нас на заочні цикли, вигідно вирізняються своїми знаннями, практичними навичками і ясним усвідомленням свого призначення як фахівців. Отож зрозуміло, що робочий процес не є для них рутиною, і створення філії тут справді є виправданим і доцільним.

- Створення на базі РОКЛ вузівської навчальної бази для лікарів-анестезіологів матиме тільки позитивний вплив для мешканців нашої області, - впевнений Віталій Бойко. – Адже це, безперечно, призведе до підвищення професійного рівня фахівців, а отже, якісно позначиться і на проведенні інтенсивної терапії та анестезіологічних маніпуляцій, від яких повсякчас залежить життя і здоров’я пацієнтів.

За словами Ярослава Підгірного, наразі Рівненська філія кафедри АІТ проводитиме цикли тематичного вдосконалення і передатестаційні цикли лікарів-анестезіологів. У перспективі також – запровадження циклових курсів для лікарів-інтернів. Згодом до навчання на філії залучатимуть і дитячих анестезіологів та лікарів швидкої медичної допомоги і невідкладних станів.

Лекції та семінари наразі приїздитимуть читати курсантам науковці зі Львова, а практичні заняття проводитимуть уже рівненські лікарі-асистенти кафедри. Втім, планується, що з часом кафедра передасть філії більше функцій. У медиків є також можливість проводити лекції та семінари в онлайн-режимі.

Рівненська філія стала другою в Україні, яку відкрила кафедра АІТ ФПО Львівського медуніверситету. З 1993 року така ж філія діє при Волинській обласній клінічній лікарні. Відтак, з  24 січня 2013 року Рівненська філія кафедри АІТ ФПО Львівського національного медуніверситету вже прийматиме своїх перших курсантів – розпочнеться перший цикл курсів тематичного вдосконалення. А в квітні наступного року тут відбудеться також перший передатестаційний цикл.

- Ми дуже раді, що нам вдалося реалізувати наш проект щодо відкриття в Рівному філії кафедри АІТ, і ми готові працювати напружено та інтенсивно, бо ж розуміємо - рівень підготовки спеціалістів тут має бути найвищим, - підсумував Анатолій Мельничук.

02.01.2013   За матеріалами газети «Медичний Вісник+»

 Сучасна автономна киснева станція, аналогів якій у медичних закладах західної України немає, тепер працює у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії .

Анатолій Мельничук, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії:
— Десять років ми оббивали пороги різних кабінетів. Пояснювали, що це не наша забаганка, а життєва необхідність.
Нині відділення анестезіології та інтенсивної терапії, яке споживає 10% кисню від потреб лікарні, повністю забезпечує пацієнтів безперебійною подачею якісного стисненого повітря для проведення штучної вентиляції легень та інгаляції пацієнтів згідно з європейськими стандартами. Встановлена автономна станція Medical Oxygen Concentrator Supply System — MO2CSS Series складається з трьох систем: кисневого генератора із резервуаром для виробленого кисню, вакуумної станції і компресора стисненого кисню, що забезпечує безперебійну подачу газів — кисню, стисненого повітря і вакууму. За усіма процесами і роботою обладнання можна спостерігати в режимі онлайн на моніторі лікаря і на спеціальному пульті, встановленому на робочому місці медсестер. Це дає змогу контролювати кількість кисню, якість і тиск у мережі.

Кожне з 12 місць відділення обладнане спеціальною панеллю, до якої при потребі підключають апарати ШВЛ. Обладнання дозволяє одночасно отримувати кисень мінімум восьми пацієнтам, а шість з них можуть перебувати на штучній вентиляції легень.

Немає жодної лікарні у Західному регіоні, де була б така автономна станція, хоча у країнах Європи таке обладнання є практично в усіх медичних закладах. На встановлення автономної станції з бюджету області було витрачено 2 млн. гривень.
За матеріалами газети "Рівне вечірнє"
 
 
 
МЕТА - Украина. Рейтинг сайтов
Оперативна розробка вебсайтів
 
 
 

Make a free website with Yola